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domingo, 18 de agosto de 2013
Mecanismos de resistencia antimicrobiana: Fotos
viernes, 2 de agosto de 2013
Alerta epidemiológica: Primer hallazgo de carbapenemasas de tipo New Delhi metalobetalactamasas (NDM) en Latinoamérica
¿Qué son las
carbapenemasas?
Son enzimas presentes en
bacterias gram negativas que inactivan los carbapenemes y en general, a todos
los antibióticos betalactámicos.
Las consecuencias para el tratamiento de las
infecciones causadas por estas bacterias son relevantes, dado que prácticamente
no hay arsenal terapéutico para las infecciones causadas por los patógenos
productores de carbapenemasas.
Existen dos familias de
carbapenemasas: las de tipo serin betalactamasas (KPC y SME) y las
metalobetalactamasas (VIM, IMP, y NDM) con diferencias moleculares entre las
dos familias pero ambas inactivan los carbapenemes y en general los
antibióticos betalactámicos, a excepción de aztreonam en las
metalobetalactamas.
La producción y diseminación de carbapenemasas se
produce por medio de plásmidos, por lo que el riesgo de diseminación entre
especies es muy alto.
Ante el reciente hallazgo de
carbapenemasas de tipo New Delhi metalobetalactamasa (NDM) en aislamientos de Klebsiella pneumoniae en Guatemala, la
Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS)
enfatiza la importancia de la vigilancia y detección de este mecanismo de
resistencia en la Región, que incrementa la morbilidad y mortalidad de las
infecciones asociadas a la atención de salud.
En agosto de 2010 se informó
sobre la emergencia de un mecanismo de resistencia en enterobacterias causante
de brotes y relacionado a un aumento en la morbilidad y mortalidad
intrahospitalaria en India, Pakistán e Inglaterra. Posteriormente se
notificaron casos en otros países de Europa, Japón, Australia, Canadá y los
Estados Unidos de América. Este mecanismo, por su origen geográfico, se
denominó “New Delhi metalobetalactamasa” (NDM).
En Latinoamérica se ha reportado
la circulación de otras metalobetalactamasas principalmente en bacilos
gramnegativos no fermentadores, como Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter baumannii
y en enterobacterias en menor proporción, pero hasta la fecha no se había
notificado la NDM. Las metalobetalactamasas de tipo NDM han ido diseminándose a
diferentes países, portadas por miembros de la familia Enterobacteriaceae como Klebsiella pneumoniae, agente comúnmente
relacionado a infecciones intrahospitalarias.
Desde el año 2008, en que se
realizó el primer asilamiento en un paciente en Suecia que había viajado a
India, se ha ido documentando la diseminación de este mecanismo y su
circulación en otros países. En Estados Unidos y Canadá fueron detectados casos
en el 2010 relacionados a viajeros provenientes de India. En Latinoamérica no
se había reportado la circulación de este mecanismo hasta la notificación
realizada recientemente por Guatemala en dos aislamientos de Klebsiella pneumoniae.
El 17 de noviembre de 2011, el
Centro Nacional de Enlace para el Reglamento Sanitario Internacional (CNE) en
Guatemala emitió una alerta epidemiológica por el aislamiento de cepas de Klebsiella pneumoniae multirresistente por
carbapenemasa tipo Nueva Delhi metalobetalactamasa (NDM) en el país. Según la
alerta publicada, el Laboratorio Nacional de Salud confirmó la presencia de NDM
en dos cepas de Klebsiella pneumoniae
que fueron enviadas de dos hospitales de referencia nacional situados en la
ciudad de Guatemala. El CNE de Guatemala está realizando la investigación
epidemiológica para conocer el origen y las implicaciones del hallazgo. El
análisis molecular de las cepas fue realizada por el Instituto Nacional de
Enfermedades Infecciosas “Dr. Carlos G. Malbrán” en Argentina a donde fueron
enviadas las cepas con éste propósito. Se están llevando a cabo análisis
moleculares complementarios para conocer el tipo de NDM, así como de campo
pulsado para encontrar la relación genética de estas cepas con las que circulan
en otras partes del mundo.
Vigilancia
en Latinoamérica
Posterior al lanzamiento de la
alerta sobre carbapenemasas de tipo KPC en junio 2010, la OPS/OMS con apoyo del
servicio antimicrobianos del Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas
“Dr. Carlos G. Malbrán”, realizaron sesiones de capacitación y se estableció el
protocolo regional de detección de carbapenemasas, incluyendo NDM, lo que
fortaleció la vigilancia y la capacidad de detección y diagnóstico de la Red
Latinoamericana de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos
(ReLAVRA).
Detección en
el laboratorio
La primera línea de contención
de estos patógenos multirresistentes son los laboratorios, con la adecuada
detección de este mecanismo, investigación de la prevalencia e información a
las autoridades, tanto de los comités de control de las infecciones asociadas a
la atención en salud como a las autoridades de salud a nivel nacional, a fin de
alertar a otros centros hospitalarios. Los laboratorios de la Región por medio
de ReLAVRA, cuentan con las herramientas para la detección fenotípica de
carbapenemasas de tipo NDM, que se tipifica molecularmente en el mismo
laboratorio nacional de referencia, o bien, pueden ser enviadas al Laboratorio
de Referencia Regional, Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas “Dr.
Carlos G. Malbrán”, para su confirmación molecular.
Recomendaciones
a) Medidas
de vigilancia e investigación epidemiológica:
1. Incrementar la participación de los laboratorios
en los sistemas de vigilancia para la detección oportuna de brotes con el fin
de orientar precozmente las medidas de control.
2. Aplicar, a nivel de los laboratorios de
referencia nacionales, el protocolo regional para la detección de
carbapenemasas y referencia de cepas en caso de sospecha.
3. Enviar la cepa al laboratorio nacional o
regional de referencia, en caso de sospecha de carbapenemasas, para su
confirmación y tipificación molecular.
4. Diseminar la información obtenida y realizar
recomendaciones para alertar a los trabajadores de salud y tomadores de
decisiones, en todos los niveles.
b) Tratamiento
antimicrobiano:
La limitada experiencia clínica indica que las
combinaciones de antibióticos dan mejor resultado que la monoterapia, pero no
es posible emitir una recomendación general de tratamiento antimicrobiano
debido a la falta de evidencias sólidas sobre su efectividad. Por la
complejidad del tratamiento, este ha de ser prescrito por especialistas en
enfermedades infecciosas.
c) Medidas
de prevención y control de las infecciones:
Las medidas de prevención y control de las
infecciones en el medio hospitalario se indican para los pacientes colonizados
y con infección por el patógeno con NDM.
Además de las precauciones estándares, se han de
aplicar las precauciones de contacto.
Recomendaciones:
•Lavado de manos con agua y jabón o alcohol
glicerinado.
•Uso de guantes y batas para contacto próximo con
los pacientes y para contacto con secreciones.
•Aislamiento en habitación individual o cohorte.
•Separación entre camas de más de 1 metro.
•Limpieza del ambiente con cloro (lavandina)
dilución (1:10).
Referencias:
1.
Poirel L, Lagrutta E, Taylor P, Pham J, Nordmann P. Emergence of Metallo-β-Lactamase NDM-1-Producing
Multidrug-Resistant Escherichia coli in Australia. Antimicrob. Agents
Chemother. November 2010 54:4914-4916.
2.
Nordmann P, Poirel L, Toleman M, Walsh T. Does broad-spectrum β-lactam resistance due to NDM-1
herald the end of the antibiotic era for treatment of infections caused by
Gram-negative bacteria? J. Antimicrob. Chemother. (2011) 66(4): 689-692.
3.
Struelens MJ, Monnet DL, Magiorakos AP, O’Connor FS, Giesecke J, for the
European NDM-1 Survey Participants. New Delhi metallo-β-lactamase 1-producing Enterobacteriaceae:
emergence and response in Europe. Euro Surveill 2010; 15: 19716.
4.
Kumarasamy KK, Toleman MA, Walsh TR, et al. Emergence of a new antibiotic
resistance mechanism in India, Pakistan, and the UK: a molecular, biological,
and epidemiological study. Lancet Infect Dis 2010; 10:597-602.
5. Centro Nacional de Enlace en Guatemala. Alerta
epidemiológica por el aislamiento de cepas de Klebsiella pneumoniae
multiresistente por carbapenemasa tipo Nueva Delhi Metalo-betalactamasa (NDM)
en el país. http://epidemiologia.mspas.gob.gt/
domingo, 21 de julio de 2013
Consideraciones generales para lectura de baterías de identificación de Enterobacterias
1)
Correlacionar las cajas “madre”
de los cultivos primarios, con la batería. Observar color, aspecto, forma,
olor, etc. de la bacteria correspondiente. Ejemplos: la mucosidad de Klebsiella, el olor y swarming de Proteus, las colonias umbilicadas de E. coli, etc.
2)
Tomando en cuenta las bacterias
de aislamiento común en los laboratorios, se puede afirmar que:
a.
Dos géneros son inmóviles: Shigella y Klebsiella
. Enterobacter
es variable.
 | |
| SIM=movilidad negativo |
b.
Tres géneros presentan ácido sulfhídrico:
Salmonella, Proteus y Citrobacter
c.
Klebsiella produce gran cantidad de gas
en el TSI y casi expulsa el agar del tubo. A veces se puede observar el gas por
la presencia de burbujas en las colonias de los cultivos madre.
El TSI
siempre es A/A, gas+++. Luego para definir la especie, ver las otras reacciones
de la batería.
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d.
Proteus presenta varias características
que permiten identificarlo fácilmente:
i.
Es un fermentador lento, las
colonias en MacConkey se observan rosado claro o amarillento.
ii.
En agar sangre y chocolate se
puede observar el crecimiento en swarming
iii.
El olor muy fuerte,
desagradable.
iv.
En la batería se observará
además del H2S, el color rojo en la superficie del LIA.
3)
Todas las reacciones con reacción roja (R) en la superficie de
LIA, presuntivamente son Proteus sp., Morganella sp.
4)
Salmonella typhi presenta en TSI dos características muy importantes para su identificación,
las que se complementan con LIA y aglutinación:
a.
No produce gas.
b.
Produce poco ácido sulfhídrico (una pequeña mancha negra, a
veces difícil de apreciarse en el área del tubo donde empieza el inclinado y
otras veces sólo donde se ha picado con el asa).
c.
Generalmente, el LIA es todo morado (K/K,g-,h-(+))
d.
Es citrato-negativo.
5)
La batería del género Shigella
se puede describir como “todo negativo”. Solo presenta fermentación en el fondo
de los tubos de TSI y LIA, gas, H2S, movilidad, citrato, urea, todos negativo.
Debe confirmarse con aglutinación.
6)
Si se siembra un bacilo Gram
negativo no fermentador en una batería, en el TSI y LIA no habrá cambio de
color, pero sí debe haber crecimiento.
7)
Cuando una batería presenta
resultados mezclados, no hay crecimiento o resultados “raros”, puede que se
haya inoculado una mezcla de bacterias o no se
inoculó un bacilo gram negativo.
miércoles, 26 de junio de 2013
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